Selbstzahler Abrechnung mit gesetzlichen Krankenversicherung

Wie funktioniert für Selbstzahler die Abrechnung mit der GKV?

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es, wie auch bei der privaten Krankenversicherung, Wunschleistungen. Gesetzlich Versicherte können also mit IGeL und Wunschleistungen die Rechnung des Arztes oder des Krankenhauses selbst bezahlen und mit der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen.

Gründe, dass gesetzlich Versicherte mit dem Arzt direkt abrechnen wollen, gibt es einige. Dies können bspw.

• Wunschleistungen sein, wobei die Leistung des Mediziners nur einen Teil der im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung dokumentierte Leistungen erfüllt, aber nicht die sogenannten WANZ-Kriterien. WANZ steht für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig. Die Definition, wie Ärzte ihre Patienten zu behandeln haben, ist im § 12 SGBV festgeschrieben.
• Kostenerstattung, wenn sich der Versicherte bei der gesetzlichen Krankenversicherung gegen das Sachleistungsprinzip entschieden hat.
• Leistungssplitting, wenn bspw. der Versicherte einige Leistungen gem. Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen will, andere Leistungen über eine private Zusatzversicherung oder aber selbst bezahlen will.
• Fehlende Gesundheitskarte. In diesem Fall kann der Arzt nicht direkt mit der Krankenversicherung abrechnen, sondern stellt dem Patienten seine Leistungen in Rechnung.
• Leistungen, die nicht als Bestandteil einer ärztlichen Versorgung gelten (IGeL).

Wer die Leistungen des Arztes selbst bezahlen will sollte einen schriftlichen Vertrag über die Behandlung mit dem Arzt vor Beginn der Behandlung abschließen.

Welche Kosten erstattet die gesetzliche Krankenversicherung?

Gesetzliche Krankenversicherte können nach § 53 Abs. 4 SGB V einen Wahltarif bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung wählen und sich damit für die Erstattung der Kosten entscheiden. Dies bedeutet, dass sie die Arztrechnung vorab selbst bezahlen und die Rechnung dann bei ihrer Krankenversicherung zur Erstattung einreichen. Versicherte dürfen allerdings bei gesetzlich Krankenversicherte nur Leistungen mit ihrer Krankenversicherung abrechnen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, auch dann, wenn sie eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GÖÄ) erhalten haben. Ansonsten müssen sie mit dem Arzt einen Behandlungsvertrag abschließen.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen leisten nach dem Sachleistungsprinzip. Dies bedeutet, dass sie als Selbstzahler entweder die Rechnung vom Arzt selbst bezahlen und mit der Krankenkasse abrechnen oder aber die gesamte Leistung über ihre Gesundheitskarte, dies heißt, eine direkt Abrechnung zwischen Arzt und Krankenversicherung vorziehen.

Was Selbstzahler zu beachten haben

Selbstzahler die bei der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind müssen sollten beim Gespräch mit Arzt einiges beachten:

• Der Arzt muss den Patienten über den Umfang der Leistungen seiner Krankenversicherung ausreichend informieren.
• Er darf den Patienten nicht zur Kostenerstattung (Selbstzahler) überreden.
• Er muss den Patienten ausreichend über die finanziellen Konsequenzen informieren.
• Weiter muss er dem Patienten einen Belehrungsbogen aushändigen und das Gespräch inklusive der Entscheidung des Patienten schriftlich dokumentieren.
• Dies gilt auch dann, wenn ein Behandlungsvertrag abgeschlossen wird.
• Die Rechnung muss nach § 12 GÖÄ erstellt werden.

Dabei ist darauf zu achten, dass die Leistungen, welche die gesetzliche Krankenkasse übernimmt, getrennt auf der Rechnung stehen. Es ist darauf zu achten, dass keine Leistung doppelt berechnet wird.

Wie die Rechnung erstellt werden muss

Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte und ist im § 12 GÖÄ festgeschrieben. Danach muss eine Rechnung folgende Merkmale enthalten:

1. Das Datum, wann die Leistung erbracht wurde
2. Der Betrag für die Leistung
3. Die Ziffer aus der Leistung der Gebührenordnung für Ärzte
4. Die genaue Bezeichnung
5. Wenn notwendig sind Zeitaufwand und Mindestdauer der Leistung genau zu beschreiben.
6. Steigerungsfaktor
7. Wenn Entschädigungen abgerechnet werden sind die Art der Entschädigung, die Berechnung und der Betrag anzugeben.
8. Die Art der Auslagen, sofern diese angefallen sind, müssen diese und der Betrag genau definiert werden.

Hat der Selbstzahler bei der gesetzlichen Krankenversicherung einen Nutzen?

Darüber lässt sich streiten, denn wer einmal die Wahl zum Selbstzahler getroffen hat, kommt oft nur mit Fristen aus dem Selbstzahler-Konzept heraus.

Die gesetzliche Krankenversicherung leistet nach dem Sachleistungsprinzip. Dabei übernimmt sie die Leistungen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind bzw. dem Sachleistungsprinzip entsprechen. Wer bei der gesetzlichen Krankenversicherung den Wunschtarif Selbstzahler wählte hat dabei nicht unbedingt Vorteile. Oft ist es der Fall, dass die gesetzliche Krankenversicherung nicht alle Kosten übernimmt und der Versicherte auf Kosten sitzen bleibt.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen leisten nur nach dem Sachleistungsprinzip. Der Versicherte tritt in der Regel nicht in Vorleistung, sondern Arzt, Apotheke und andere rechnen direkt mit der Krankenversicherung bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen ab.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind verpflichtet sich an das Sachleistungsprinzip zu halten, Damit stellen sie eine ausreichende Versorgung für den Versicherten, die daneben auch zweckmäßig und wirtschaftlich ist, sicher.

Ist der Patient Selbstzahler rechnen Ärzte und Zahnärzte nach der Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte ab. Diese Abrechnung ist unter Umständen anders als die, welche beim Sachleistungsprinzip zum Tragen kommt. Damit können höhere Gebührensätze mit dem Patienten vereinbart werden, welche von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden.

Die Höhe der Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung beträgt höchstens den Betrag, den die Versicherung aufgrund des Sachleistungsprinzips zu tragen hätte. Außerdem können Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 % von der Versicherung gefordert und bei der Erstattung in Abzug gebracht werden.

Es ist also mehr als eine Überlegung wert den Wahltarif zum Selbstzahler zu buchen.